谢云章治验（二）
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病 毒 性 肝 炎 的 中 药 治 疗 《医学心悟·自序》云：“凡书理有未贯彻者，则昼夜追思，恍然有悟则援笔而识之... ...殊觉此道精微。”这段话给我启发很大，每当想起在1978年《河北新医药》第五期上发表的“病毒性肝炎的中药治疗”一文，总觉得虽然当时当时尽了最大努力，但仍只谈了病毒性肝炎中药治疗的一小部分，对此病的认识还是很肤浅的。经过近十几年的临床实践，对于病毒性肝炎的辩证施治，有了新的，更深刻的认识，现将自己的临床诊治经验做一总结，供同行们参考。 1. 病毒性肝炎的辩证施治现代医学认为，病毒性肝炎是由多型肝炎病毒引起的一种常见传染病，病变以肝细胞变性，坏死和肝脏间质细胞浸润为主，根据病因和抗原的不同，分为甲、乙、丙、丁、戊五型，各型肝炎可混合感染。根据临床表现不同，分为急性、慢性和重症肝炎，本文仅从中医角度对急性，慢性肝炎进行辩证施治。 1.1 急性肝炎：此类病人起病多较急，但症状和体征轻重不一，有的单纯乙肝表面抗原阳性而无明显阳性体征，有的除有纳差，恶心、厌油、乏力、黄疸肝脾肿大等阳性症征外，尚有肝功能检查发现血清胆红素浓度及转氨酶升高等。按中医辩证可分如下几个“证”。 1.1.1 湿困清阳证：主症：轻者无明显症状，重者周身乏力，困倦懒言，食欲减退，尿少而黄，舌苔多白滑，脉缓。治则：益气升阳、扶脾抗毒；方药：首乌20g、炒苍术24g、升麻12g、陈皮12g、草寇12g、菖蒲12g、贯仲24g、半枝莲24g、金钱草18g、炒麦芽30g，水煎服。 1.1.2 外感挟湿证：主症：微恶风寒、身微热，声音重浊、头痛如裹、身重乏力、微咳痰多清稀、恶心不欲食，舌苔薄白而滑，脉浮缓。治则：疏风化湿，宣肺肮毒。方药：麻黄20g、贯仲24g、升麻12g、羌活10g、葛根12g、苏梗12g、萱草10g、白扁豆24g、半枝莲24g、泽兰12g、炒麦芽30g，水煎服。 1.1.3 肝胃不合证：主症：上腹不适，两胁胀痛，食欲不振，恶心、喛气、腹胀、消化不良，舌苔薄黄微腻，脉弦。治则：舒肝合胃，清热泄肝。方药：柴胡10g、川楝子12g、青皮10g、香附10g、枳壳10g、黄连10g、板兰根24g、吴萸6g、半枝莲24g、紫参12g、炙瓦楞子24g、炒麦芽30g，水煎服。 1.1.4 肝脾郁陷证：主症：腹胀胁痛，食后尤甚，情志抑郁，身倦乏力，大便溏薄，小便黄少，舌苔薄白边有齿痕，脉沉弦。治则：补气健脾。方药：党参12g、生黄芪18g、柴胡10g、枳壳10g、焦术12g、木香10g、甘松10g、佛手10g、香橼10g、泽兰24g、泽泻12g、半枝莲24g、金钱草24g、焦三仙30g，水煎服。 1.1.5 邪居中焦、升降失调证：主症：头晕头痛，胁胀痞满，嘈杂泛恶，口苦咽干，溲赤，少寐、舌苔薄黄而腻，脉弦滑。治则：温胆降胃。方药：半夏10g、陈皮12g、代赭石15g、竹茹6g、黄连10g、吴萸6g、夏枯草12g、龙胆草10g、半枝莲24g、板兰根24g，水煎服。 1.1.6 胃阴亏损证：主症：两胁隐痛，嘈杂善肌，咽干口苦，食入难消，大便干结，小便少，舌红少苔，脉弦细。治则：养阴柔肝。方药：北沙参15g、麦冬15g、石斛12g、玉竹10g、乌梅12g、木瓜10g、太子参10g、白芍10g、枸杞子15g、五味子24g、半枝莲24g、焦山楂30g，水煎服。 1.1.7 气滞血瘀证：主症：面色晦暗，肝肿大，肝区痛，腹胀满，心烦易怒，舌绛或有瘀斑，脉弦滑。治则：疏肝理气，活血化瘀。方药：木香10g、川楝子12g、赤芍10g、丹皮10g、三棱10g、莪术12g、山甲10g、元胡12g、桃仁15g、大腹皮10g、泽兰15g、半枝莲24g、焦山楂30g，水煎服。 1.1.8 肝肾阴虚证：主症：食少乏力，食后胀满，两胁胀痛，头晕耳鸣，失眠多梦，头痛，腰酸腿软，舌质淡嫩少苔，脉弦细数。治则：滋补肝肾。方药：首乌24g、夜交藤15g、麦冬12g、旱莲草15g、女贞子15g、枸杞子15g、仙灵牌24g、巴戟12g、沙参12g、地骨皮12g、丹皮10g、山甲10g、鳖甲12g、莲子心10g、合欢花12g、泽兰24g，水煎服。 1.2 慢性肝炎：急性肝炎未能早期诊断和正确治疗，相当多的病人要转变成慢性，尤其是乙型肝炎，一般病理在半年以上为慢性迁延型肝炎，病程超过一年以上则为慢性活动性肝炎，临床症状较重，常常乙肝表面抗原持续阳性，肝功能检查多项异常，甚至出现白蛋白与球蛋白的比值倒置，迁延日久还有转化成肝硬化及肝癌的可能，按中医辩证可分为如下几个“证”。 1.2.1 肝血瘀阻证：主症：肝脾肿大，两胁刺痛，面色暗黄，齿龈渗血，舌色紫暗或有瘀斑，瘀点，脉沉涩或弦细。治则：活血化瘀。方药：醋柴胡12g、丹参15g、桃仁15g、红花10g、鸡血藤12g、山甲12g、丹皮6g、阿胶10g(烊化冲服)、沙参15g、板兰根24g、血竭粉6g（冲服）、金银藤24g、半枝莲18g、焦山楂30g，水煎服。 1.2.2 肾阴阳俱虚兼肝阴虚证：主症：肝脾肿大，两胁刺痛，手足心热，头昏少寐，腹胀尿少，目涩涸干，腰膝酸软，两腿浮肿，舌质红，干而无苔，左脉弦细，两尺无力。治则：滋阴温肾，扶正化瘀。方药：太子参12g，生芪16g，山芋12g，山药12g，首乌24g，黄精18g，熟地12g，丹皮12g，茜草12g，麦冬12g，沙参12g，石斛12g，土鳖10g，山甲10g，血竭6g(冲服)，水煎服。 1.2.3 虚挠清阳，脾不统血证：主症：肝脾肿大，两胁隐痛，周身浮肿，腹胀食少更甚，体倦无力，面色浮黄，头晕神疲，晨起满口残血，显系齿龈衄而来，动则鼻衄，大便时溏时硬，小便黄少，舌胖大无苔脉虚大。此证治疗甚为棘手，如先摄血止衄则腹胀食少，浮肿等症状明显加重，若先消胀除满，利湿消肿则衄血更甚，故治则定为补气以摄血助阳以消胀，利水以消肿，处方分先后两步进行：方一：人参8g，炙甘草12g，焦术12g，炮姜8g，升麻12g，贯仲炭12g，荷叶24g，土茯苓15g，艾炭6g，水煎服，3剂后用下方。方二：附子8g，焦术12g，贯仲炭12g，葶力子15g，大腹皮12g，白寇仁12g，茯苓皮10g，枳实12g，猪苓10g，艾炭6g，水煎服，症见好转时再随时加减。 2. 治疗病毒性肝炎时根据化验结果的中药选用 2.1 乙肝初起单独表面抗原阳性者可选用的药物：首乌、半枝莲、连翘、蚤休、贯仲、麻黄、鱼腥草、大青叶、板兰根、金银藤、沙参、草寇、金钱草、柴胡、木香、泽兰、佩兰、萱草、三棱、莪术、桃仁、鸡血藤等。 2.2 促进胆汁分泌及降低血清胆红素，属于中医清热解毒，芳香活瘀的药物：茵陈蒿、青蒿、郁金、柴胡、木香、枳壳、黄柏、黄芩、黄连、大黄、大青叶、板兰根、琥珀、姜黄、泽兰、佩兰、连翘、赤芍、甘松、佛手、香橼、白薇、龙胆草、山栀子、公英、败酱草等。 2.3 消炎降低转氨酶属于中医解毒方面的药物：连翘、金银花、二蓟草、菊花、五味子、板兰根、败酱草、黄连、黄芩、当归、丹皮、柴胡、虎杖等。 2.4 促进肝脏合成蛋白质属于中医补虚益气，健脾活瘀方面的药物：人参、党参、黄芪、太子参、白术、大枣、甘草、肉桂、地黄、灵芝、当归、芍药、阿胶、郁金、山甲、鳖甲、三七粉等。 2.5 促进肝糖无合成，抑制结缔组织增生，缩小肝脾肿大，属于中医软坚散结的药物有：血竭、川芎、丹参、桃仁、红花、三棱、莪术、当归、柴胡、黄芩、仙灵脾、枸杞子、旱莲草、首乌、玉竹、黄精、麦冬等。 3. 小结 从病毒性肝炎的病因，病机分析，祖国医学认为，主要由于情志抑郁或饥饱劳倦，伤及肝脾，以致肝的疏泄功能失调，木郁克士，使脾失健运，不能运化水谷精微而化湿，久之蕴热而发病。故临床所见肝气郁滞、失其条达，气血凝滞，胁下见肝脾肿大之痞块，脾失健运则出现腹胀、痞满、消化不良。脾胃同属中焦。一升一降，脾气不升则胃气不降，脾气不升则清阳不能上呈而头晕目眩，胃气不降则食少纳呆，呕恶呃逆。日久化热，耗血伤阴，阴虚阳亢则出现失眠多梦，烦躁易怒，诊视时见舌红苔黄腻，脉弦细而数，呈现肝肾阴虚之表现，日久气滞血瘀诸症俱见。故尔慢性肝炎多出现肝肾阴虚，肝脾两虚、气滞血瘀及瘀阻血溢等证侯类型。 由此可见，病毒性肝炎治疗的关健，就在于早期诊断，加之中医辩证施治，使急性期病人尽快痊愈，否则，若迁延失治或误治，就会发展成慢性肝炎。慢性肝炎的病变特征在于，机体的正气在病邪的长期作用下逐渐耗损，由实转虚，气血运行失调，其病机是由于湿邪留滞于脾胃、蕴久化热、熏蒸肝胆。湿为阴邪，易伤阳气；热为阳邪，易伤阴血，又因肝主藏血郁热与血相结合，成为气滞血瘀，血热妄行等证。脾主统血，脾气变损，收摄无权，使血不能归经而外溢，这样，机体阴阳，气血均会发生病理改变，成为邪气实、正气虚。诸脏腑病变亦接踵而来。中医治疗迁延日久的肝病仍以“扶正”即补气养血，健脾和胃，滋养肝肾为主，目的在于增加机体的抗病能力；辅以“祛邪”即清热解毒，利水化湿，活血化瘀，使邪气去，正气复，体自安。 此外，在病毒性肝炎的治疗过程中，对下面几个症状的治则用药亦有独到的体会。 3.1 腹胀满：通俗的腹胀满路人皆知“胀必有气”、“满心挟湿”。而肝病之腹胀满，各期均可出现，治而复得，时好时坏，常规疗法往往不效，这样必须豁达知变。“腹胀”多以肝经气郁为主要病机，理应疏肝理气，但也有疏理不效反又填满，胀满同时出现；从病机上看是肝郁未除，而脾又被湿困，在治疗中诮根据不同情况分别采用：（1）疏肝理气，此为常法不赘述。（2）宣肺除胀：因肺的肃降和通调水道功能而多用于腹胀或胀满。（3）调整脾胃升降之功能，脾胃为气机升降之枢，脾主升，胃主降，脾升胃降则气机条达，故采用补脾温阳，化浊祛痰，使其清阳得升；益胃气，养胃阴使浊气可降，胀满可除。（4）温肾祛胀，使少、壮二火为之燥土，成为培本之源。 3.2 散痞块：肝脾肿大是肝病治疗过程中又一痼疾，属于“症积”范畴，是慢性肝炎常见之主要体征。根据肝脾肿大每以瘀血为基本病理表现，活血化瘀为常法，但每每化瘀攻坚效果不佳，故治疗时可用：（1）活血化瘀：通常治法。（2）补气，理气行血：气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀，肝病日久，正气耗损，气虚则血滞，气郁则血瘀，瘀滞之血凝结成块，故见肝脾肿大，采用补气，理气兼以活血，往往奏效。（3）温脾豁痰：肝病日久，脉络受阻，肝郁克脾，脾失健运，使痰瘀留滞，而湿邪又可寒化为痰，痰阻经络，使脾块有长无消，故温脾以阻痰再生，通络以使瘀血去，豁痰化瘀使其“症积”消。（4）软坚散结：这种治疗多寓于其它治法之中。 3.3 胁肋痛：也就是肝区或兼脾区疼痛。对于疼痛的病机，各家学说不一，不通则痛，不荣则痛，瘀血更痛，但究其实质，主要是由气血失调引起，大抵在于气血瘀滞，气血亏虚、气血逆乱三条。调理气血使之和平，是治疗疼痛的关键，而调理气血又分为通、补、调三法。（1）通法：用通法以治疗气血瘀滞，但不能单独孤立的运用，而要以一法为主兼施它法。（2）补法：用补法以治疗亏损，因久瘀不去，新血不生，且日久气血损亏，无力鼓动脉络而使瘀血更甚。（3）调法：用调法以治疗气血逆乱，气血逆乱则瘀滞接踵而来，由此可见治法他病机是互为因果的，不可孤立而用，孤立而行哉。 另外，尚有很棘手的渗血、齿衄、浮肿，不欲食等症状，待后探讨。 此文发表于《河北医药》第十七卷第6期82页上 |
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